Nenechte nemoc vzít Vám Vaši ženskost

Rekonstrukce prsu se provádí u pacientek, které prodělaly maligní onemocnění a prs bylo nutné odstranit v rámci léčby. Při rekonstrukčním výkonu lze použít vlastní svalové laloky, dále umělé prsní implantáty nebo kombinaci obou metod. Operace v celkové anestezii trvá 2-6 hodin, hospitalizace 1-3 týdny, rekonvalescence 2-4 týdny, se sportem lze začít za 3 měsíce.

Ztráta nebo deformace prsu při léčbě zhoubného nádoru postihuje ženu ve dvou rovinách. Vedle obav z dalšího osudu, léčby a zdravotního stavu, trápí většinu žen obavy z toho, jak jejich život ztráta tak dominantního symbolu ženskosti změní.
Důkazem toho je i to, že v ordinaci při první informaci o charakteru onemocnění a navrhovaném způsobu léčby velké procento žen reaguje daleko vstřícněji, když se spolu s informací o nutnosti odstranění prsu dozvídají o možnosti rekonstrukce prsu.

Péče o ženy se zhoubným nádorem prsu je mezioborová podílí se na ní mamolog, chirurg, onkolog, radiodiagnostik, patolog, gynekolog a v neposlední řadě i psycholog. Rekonstrukce prsu spadá do sféry plastické chirurgie. Rozhodnutí o tom, zda a kdy výkon provést, však závisí na onkologovi, psychologovi a někdy i genetikovi.

Možnosti rekonstrukce závisí na rozsahu chirurgicky odstraněné tkáně

  • radikální mastektomie (odstranění prsní tkáně)
    prs je odstraněn celý včetně kůže nad ním
  • výkon šetřící prsní tkáň
    nádor je odstraněn s dostatečným lemem okolo, prs je zachován v co nejuspokojivějším tvaru, poté je možné prs dodatečně upravit
  • výkon šetřící kůži
    prsní žláza je odstraněna spolu s bradavkou a dvorcem, kůže je ovšem ponechána
  • subkutánní mastektomie (odstranění prsní tkáně žlázy)
    při této operaci chirurg odstraní celou prsní žlázu, ale kůži i bradavku a dvorec ponechá pro možnosti další rekonstrukce

Jste vhodnou kandidátkou pro rekonstrukci prsu?

Pacientka po odstranění prsu nemusí podstupovat rekonstrukci. V tomto případě nosí v podprsence takzvanou epitézu (jedná se o imitaci prsu která se vyrábí na míru). Epitéza není pevně připevněna k tělu. Žena sama si rozhoduje zda rekonstrukci podstoupí. Je důležité, aby pacientka byla psychicky stabilní ve svých rozhodováních. Měla by reálně zhodnotit možnosti, které jí plastická chirurgie nabízí. Důležité je, aby si uvědomila, že nově vytvořený prs nemůže nikdy přesně nahradit prs přirozený. Také je nutné počítat s jizvami, a to mnohdy i v místech mimo oblast prsu (například v oblasti zad a nebo břicha). Ze zdravotního hlediska by žena neměla trpět onemocněním jako je cukrovka, cévní nemoci, nemoci srdce. Další ze zdravotních rizik, které by mohli ohrozit výsledek rekonstrukce je obezita pacientky. Také kouření může zkomplikovat rekonstrukci, a proto bude ženě doporučeno přestat, což je také kvůli onkologickému onemocněné více než žádoucí. Pokud psychický a zdravotní stav dovolí pacientce podstoupit rekonstrukcí, měla by mít vyjádření od onkologa a radiologa o ukončení léčby.

Načasování rekonstrukce prsu

Jednou z možných variant je tzv. okamžitá rekonstrukce prsu. To je případ, kdy během jedné anestézie lékař odstraní nádor s částí nebo s celým prsem a okamžitě vzniklý defekt doplní. Nejčastěji se tento postup užívá u tzv. profylaktických operací. To jsou výkony, při nichž se odstraňuje tkáň potenciálně nebezpečná. U prsů se v těchto případech provádí nejčastěji subkutánní mastektomie. Při ní se odstraní pouze mléčná žláza se zachováním kůže a dvorce s bradavkou. Rekonstrukce prsu se pak provádí nejčastěji s užitím silikonových implantátů. Okamžitou rekonstrukci můžeme také s výhodou využít při kůži šetřící mastektomii. Žena je v těchto případech ušetřena psychického stresu ze ztráty prsu.

Další možností je tzv. odložená rekonstrukce prsu. Jedná se o situaci, kdy se rekonstrukční výkon provádí po ukončení všech vyšetření zaměřených na zjištění stadia a charakteru nádoru v prsu, tedy v řádu týdnů až měsíců. Jedná se o případy, kdy není třeba chirurgický výkon doplňovat onkologickou léčbou a provádí se vzácně.

Nejčastěji probíhá rekonstrukce prsu po ukončení onkologické léčby a negativních vyšetření zaměřených na případné sekundární šíření nádoru. Probíhá obvykle po více než jednom roce od primárního výkonu.

Způsob rekonstrukce prsu

Rekonstrukce prsu se provádí v několika etapách . Nejprve se nahradí kůže a prsní tkáň a prsa se upraví, aby byla symetrická. V druhé etapě se vymodeluje prsní dvorec, ve třetí části se zabýváme rekonstrukcí bradavky. Cílem je vytvořit přirozené a symetrické poprsí.

Principiálně jsou 3 možnosti rekonstrukce prsu:

UŽITÍ VLASTNÍHO MATERIÁLU

Při této metodě využíváme svalové laloky z okolí i ze vzdálenějších míst. Operace se provádí v celkové anestézii a trvá podle použitého laloku přibližně 2-6 hodin.

Nejčastěji využívaným je tzv. TRAM lalok.(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap – lalok z příčného břišního svalu). Jedná se o tkáň, která je získána z podbřišku ženy. Z převážné části obsahuje podkožní tuk krytý kůží. Výsledkem je obloukovitá jizva v podbřišku, stejná jako u kosmetických abdominoplastik.

Tuto tkáň je možno přesunout do oblasti chybějícího prsu několika způsoby:

Břišní lalok na stopce (TRAM na stopce) s užitím jednoho ze svalů, které tvoří stěnu břišní. Je to nejstarší metoda užívaná k rekonstrukci. Přináší sebou nutnost vyřešit vzniklý defekt ve stěně břicha, aby nedošlo k vytvoření kýly. Proto je tato oblast často kryta síťkou, stejně jako při řešení větších kýl.
Tento výkon lze provést na všech pracovištích plastické chirurgie, kde se rekonstrukce prsů provádějí. Hlavní nevýhoda této metody spočívá v oddělení 60-100% přímého břišního svalu na jedné a v horším případě na obou stranách .. to způsobuje velké oslabení břišní stěny.

Volný břišní lalok (volný TRAM) tkáň je možno zcela oddělit od cév a přesunout ji do potřebné oblasti. Poté je třeba v příjmové oblasti napojit cévy laloku opět na krevní oběh.
V tomto případě je sešití cév prováděno pod mikroskopem. Proto je možno podobnou rekonstrukci provádět pouze na plastických pracovištích, kde se provádí mikrochirurgické výkony.
Výhodou této rekonstrukce prsu je, že vzniká buď pouze nevelký defekt ve svalech stěny břišní a nebo při užití, tzv. DIEP laloku (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap – perforovaný lalok na cévním svazku), nevzniká funkční defekt vůbec. Jelikož mikrochirurgické techniky jsou dnes již na vysoké úrovni, volný TRAM lalok je proto lépe cévně zásoben než stopkový lalok. Mikrochirurgická operace je časově náročná, a proto pokud volíme metodu u oboustranné rekonstrukce volíme raději jinou metodu. Také pooperační peče je náročnější než u TRAM na stopce.
Nevýhodou je zpravidla delší doba operace a náročnější pooperační péče.

Thorakodorzální lalok
Druhá oblast, která se s velkými výhodami užívá k nahrazení prsní tkáně je část širokého svalu zádového, která se spolu s kožním ostrůvkem přetočí na přední stranu hrudníku. Výhoda je jednoznačně v přenesení tkáně bez porušení mikrocirkulace. Tkáň širokého svalu zádového se hodí pro vytvoření malého prsu.
K přenesení potřebného objemu tkáně je možno využít i dalších oblastí, ale ty jsou využívány podstatně méně. Jsou to hlavně (hýžďové svaly, napínač široké fascie).

Výhody užití vlastního materiálu:

  • není cizorodý materiál,
  • psychologický moment
  • menší riziko v ozářeném terénu
  • není vždy nutná korekce druhého prsu
  • výsledný kosmetický vzhled odběrového místa
  • břišní lalok poskytuje kůži i tuk k rekonstrukci i velkých prsou

Nevýhody užití vlastního materiálu:

  • delší operační výkon
  • možnost vzniku defektu v odběrovém místě, břišní kýly, problémy s držením těla a bolesti v zádech
  • náročnější pooperační péče

UŽITÍ SYNTETICKÉHO MATERIÁLU

U velmi malých prsů je možno provést rekonstrukci prsu přímo vložením implantátu do oblasti. Tato technika se používá u subkutánních, kůži šetřících nebo prsní tkáň šetřících výkonech.

U větších prsů je možno do rekonstruovaného místa vložit zvláštní druh implantátu, tzv. expandér, který si můžete představit jako silikonový vak s plnícím ventilkem. V pooperačním období postupně přes kůži plní injekční stříkačkou do požadované velikosti (o cca 200 ml více než je plánovaný implantát. Plnění probíhá v rozmezí 1-2 týdnů a při jednom plnění injekujeme do expandéru 50-100 ml fyziologického roztoku. Celková doba, která je k zapotřebí k naplnění expandéru je 5-6 týdnů. Během toho dochází k „natahování“ kůže nad expandérem. Tak dosáhneme dostatku tkáně, kterým můžeme následně překrýt implantát potřebné velikosti. V období 1-5 měsíců po dosažení finální náplně expanderu, nahradíme expandér silikonovým implantátem, nebo ponecháme stávající naplněný implantát, který je brán jako trvalé řešení.

Výhody

  • není nutné složitě přemisťovat kožní laloky
  • metoda je výhodná u pacientek s neporušenou kůží po ozařování (po radioterapii může být kůže jemná)
  • při nutnosti reoperace můžeme použít jakoukoli jinou metodu. (například thorakodorzální lalok)

Nevýhody

  • vysoká cena expanderu
  • nutnost docházet na infuze doplňující expandér
  • nebezpečí samovolného vyprázdnění expanderu

Poslední možností je v této skupině rekonstrukcí užití tzv. Beckerova implantátu. Ve své podstatě se jedná o implantát, který má dvě komory. V jedné je náplň silikonová a druhá se do celkové potřebné velikosti doplní fyziologickým roztokem. Dá se tedy mluvit o expandér-implantátu.